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全民健保改革仍須考慮人性

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2014年7月 大字 標準 小字
 人性係指人的自然本性,原無善惡,但因為社會價值和規範,致使個人表現出來的思想、情感及行為,便有了好與壞的判斷,例如有人讚美愛心是台灣最美麗的風景,但也有人譴責台灣人自私與貪婪的醜陋面。

暫且不要去判斷人性的善與惡,然而全民健保是一種社會制度,無論規劃或改革,都必須考慮人性對健保永續經營的影響。

全民健保的來臨,改變所有台灣人的求醫行為,特別是過去沒有公勞農保的新保險人,由於除掛號費和部分負擔外,無須再支付其他醫療費用,全民健保實施後不久,醫療利用便提高接近公勞農保被保險人的水準。

醫療經濟學家對於參加健康保險之後,醫療利用明顯增加的現象,稱之為「道德危害」,似乎暗示不是「好的結果」,而事實上,這卻是「正常現象」,「新」被保險人特別是窮人,因為就醫財務障礙已大幅降低,自然有能力利用更多的
醫療服務,而這正是實施全民健保的主要目的的相符。

然而,被保險人可不可以完全不負擔任何費用,包括部分負擔?實務上,實施部分負擔的目的,在於提高被保險人的成本意識,以免太方便就醫,而造成不必要的醫療浪費。

因此,被保險人若有真正醫療需要才就醫,原則上應該可以免除部分負擔,但問題是被保險人又不是醫師,怎麼知道自己的醫療需要是真是假?

所以,部分負擔的設計,必須同時兼顧減少醫療浪費及避免延誤就醫,而全民健保為了減少醫療浪費,根據美國蘭德實證研究結果,最初規定被保險人必須自行負擔百分之廿門診費用及百分之十住診費用,後來對於越級就醫、超長住院、高利用門診、藥品以及復健給付等,也都另增部分負擔。

一般而言,被保險人可以選擇就醫的醫院診所,但進了醫院診所,便由醫師替被保險人決定醫療服務內容,因此大致上百分之七十五的醫療費用,由醫師決定。

如何才能同時兼顧尊重醫療專業人員,及避免供給者誘發需求,除醫療專業團體的自律外,對全民健保而言,支付制度改革十分重要。台灣無論全民健保實施前或後,皆以事後論量計酬為主,由於事後論量計酬制度,提供醫療院所「多服務、多收入」的誘因,因此中央健保局於開辦之後,即不斷進行各種支付制度改革。

就住診支付制度而言,最早的改革乃開辦之初,採論病例計酬支付順產及剖腹產,而現在共五十幾項的手術採論病例計酬;健保局為全面推動論病例計酬,於一九九九年組成疾病診斷關聯群專案小組,並於二○一○年起分階段導入台灣版診斷關聯群支付制度,但遺憾的是,一年後在醫院的陳情壓力下,停滯在第一階段,而無後續方案。 至於門診支付制度改革,首見於開辦之初的合理門診量計畫,然後是二○○一年的論質計酬計畫,但論質計酬計畫目前仍處於實驗階段,只涵蓋七種疾病。

同時,為了落實各科別之間的支付公平性,及同工同酬的精神,健保局於二○○四年導入台灣版資源耗用為基礎的相對值表,並鑒於老人常常罹患一種以上的慢性疾病,健保局又於二○○九年起推動整合性門診醫療照護計畫,以提高老人門診服務的品質與效率,此外尚有論人計酬實驗計畫,目前仍在觀察當中。

總之,全民健保可以說是台灣人大愛心的實踐,但無論被保險人或醫療提供者,仍都有自私和貪婪的另一面。 人性雖然不會完全消失,卻會因為社會環境的制約而改變,冀望經過考慮人性的不斷改革之後,全民健保更能抑惡揚善,落實個體經濟效率,庶幾達到永續經營的目標。(林之涵)



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